20.02.2020

300 Euro-Strafzahlung und ambulante Potenziale? Wie jetzt?

 

Die Diskussion um die 300 Euro-Mindeststrafzahlung für vermeintlich falsche Abrechnungen reißt (zurecht) nicht ab.
Aber warum ist die Ausschöpfung ambulanter Potentiale Teil der Lösung?

 

Die Strafzahlung von mindestens 300 Euro, gem. § 275c Abs. 3 SGB V, sorgt weiterhin für Diskussionsstoff; dies auch, weil derzeit offen ist, ob die Regelung wieder „vom Tisch genommen wird“. Als Lösungsansatz soll im Raum stehen, dass sowohl die Strafzahlung für Krankenhäuser gem. § 275c Abs. 3 SGB V als auch die von Krankenkassen zu zahlende Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V, ersatzlos gestrichen werden. In diesem Zusammenhang soll, so die aktuelle Tagespresse, der GKV-Spitzenverband u.a. geäußert haben, dass eine Streichung der 300-Euro-Strafe für beide Seiten bedeute, „die Krankenkassen bei den Prüfungen zu quotieren ohne den Krankenhäusern Anreize zur korrekten Abrechnung und zur überfälligen Ambulantisierung zu setzen“.

 

Es drängt sich, ungeachtet der ökonomischen Auswirkungen, die Frage auf, ob wechselseitige 300 Euro-Zahlungen überhaupt als Anreizsystem geeignet sind. Die Aufwandspauschale gem. § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V – ursprünglich waren es 100 EUR – hat bei den Krankenkassen in der Vergangenheit offensichtlich keinen Anreiz gesetzt, weniger Abrechnungen zu überprüfen; anderenfalls hätte sich der Gesetzgeber wohl nicht genötigt gesehen, mit dem MDK-Reformgesetz Prüfquoten festzuschreiben. Ob die Strafzahlung gem. § 275c Abs. 3 SGB V, von mindestens 300 EUR, einen Anreiz zu setzen vermag, das Abrechnungsverhalten der Krankenhäuser zu ändern, kann bezweifelt werden. Auch wenn bisherige Prüf- und Rechnungskorrekturquoten ein anderes suggerieren mögen, ist es so, dass die Krankenhäuser in der Breite die von ihnen tatsächlich erbrachten Leistungen richtig abrechnen. Die Gründe, die dann zu einer Rechnungsprüfung und -korrektur führen, sind zumeist systembedingt und gerade nicht auf ein „strafwürdiges“ Abrechnungsverhalten zurückzuführen.

 

Wenn der GKV-Spitzenverband beklagt, bei einer Streichung der 300 Euro-Zahlung für beide Seiten stünde der Quotierung der Krankenkassen kein Anreiz der Krankenhäuser zur korrekten Abrechnung und zur überfälligen Ambulantisierung gegenüber, dann sei darauf hingewiesen, dass der Quotelung der Strafzahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V – bei den 300 Euro handelt es sich um einen Mindestbetrag -, derzeit auch keine Quotelung der Aufwandspauschale der Krankenkassen in § 275 Abs. 1 Satz 2 SGB V gegenüber steht. Eine gleichförmige Setzung von Anreizen scheint kein leitendes Motiv des Gesetzgebers gewesen zu sein.

 

Richtig ist indes der Hinweis des GKV-Spitzenverbandes auf die Notwendigkeit der Ambulantisierung von Leistungen. Zurecht fordert § 12 Abs. 1 SGB V dazu auf, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und dass sie das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot wird in § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V dahingehend konkretisiert, dass eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden kann, wenn das Behandlungsziel nicht durch eine der vorrangigen Behandlungsformen (e.g. ambulante Behandlung) erreicht werden kann.

 

Krankenhäuser zeigen regelmäßig, dass sie bestehende ambulante Potenziale erkennen und im Interesse der Sicherstellung der regionalen Versorgung auch auszuschöpfen versuchen. Hier entwickelt auch die ENDERA-GRUPPE erfolgreich neue Versorgungskonzepte und setzt diese Step-by-Step mit ihren Kunden um. Es geht fehl, wer die Notwendigkeit der Ambulantisierung auf die Rüge der primären Fehlbelegung reduziert. Dies kann und darf indes nicht darüber hinwegtäuschen, dass die für die Ambulantisierung von Leistungen zur Verfügung stehenden Instrumentarien und damit auch die Möglichkeiten der Ambulantisierung selbst begrenzt sind. Gegenüber der Setzung von Anreizen durch Strafe wäre es wünschenswert und zielführender, das Sektorendenken zu überwinden und das Instrumentarium der Krankenhäuser zur Sicherstellung der Versorgung auch im ambulanten Bereich auszuweiten; dies gerade in Zeiten, in denen sowohl die vertragsärztliche als auch die Krankenhausversorgung, z.B. wegen Personalmangels, nicht sichergestellt werden kann.

Ansprechpartner

ENDERA-Gruppe
Kompetenz im Gesundheitswesen
Heiner Fey
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h.fey@endera-gruppe.de

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