12.11.2020

ANDREE CONSULT

Rechnungskorrekturverbot

Korrigieren verboten! – Der neue § 17c Abs. 2a Abs. 1 KHG

 

Die Corona-Pandemie hat in Teilen zu erheblichen Verzögerungen bei der Umsetzung des MDK-Reformgesetzes geführt, so etwa auch beim Rechnungskorrekturverbot. Ebenso dringende wie unangenehme strategische Fragen sind damit aufgeschoben, aber nicht aufgehoben.

An dieser Stelle muss nun die Entscheidung getroffen werden, ob zukünftig auf Kosten der Kodier- und Dokumentationsqualität schnell, auf Kosten der Liquidität verzögert oder auf der Grundlage optimierter Prozesse sowohl im Medizincontrolling und Patientenmanagement als auch der patientennahen Bereiche zeitnah optimale Erlöse generiert werden.

Die Experten der ENDERA-Gruppe GmbH können Sie in diesem Entscheidungsprozess von der Bedarfsanalyse über die Entwicklung eines MDK-Management-Konzepts und bei dessen Umsetzung und Implementierung in der Betriebsorganisation aller relevanten Bereichen Ihres Hauses unterstützen.

 

1.         MDK-Reform und das Rechnungskorrekturverbot

In seinem Bestreben, die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes unabhängiger, transparenter und effektiver zu gestalten, hat der Gesetzgeber u. a. die Abrechnungsprüfung der Krankenhäuser grundlegend neu geregelt. Eine Facette dieser Neuregelung ist das in § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG neu aufgenommene „Rechnungskorrekturverbot“. Dieses besagt, dass

 

„nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse […] eine Korrektur dieser Abrechnung durch das Krankenhaus ausgeschlossen [ist], es sei denn, dass die Korrektur zur Umsetzung eines Prüfergebnisses des Medizinischen Dienstes oder eines rechtskräftigen Urteils erforderlich ist“.

 

Die dieser Änderung zugrunde liegende Problemlage beschreibt der Gesetzgeber in seiner Gesetzesbegründung dahingehend, dass

 

„Krankenhäuser [bisher] nach Rechnungsstellung, während einer Prüfung durch den MD sowie teilweise noch nach Einleitung eines Gerichtsverfahrens ihre Rechnungen, zum Teil mehrfach, korrigiert [haben]. Dies [habe] eine effiziente und zügige Durchführung der Prüfverfahren und der Verfahren vor dem Sozialgericht [erschwert].“

 

Das Ziel der Neuregelung des § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG erklärt der Gesetzgeber in seiner Gesetzesbegründung wie folgt:

 

„Zur Erleichterung und Beschleunigung dieser Verfahren werden Korrekturen von Krankenhausrechnungen durch Absatz 2a grundsätzlich ausgeschlossen. Sofern die Prüfung durch den MD ergibt, dass die Rechnung des Krankenhauses zu niedrig oder überhöht war, kann das Krankenhaus die Rechnung jedoch korrigieren. Dies dient der Umsetzung des Prüfergebnisses des MD, das anderenfalls unberücksichtigt bleiben müsste. Gleiches gilt, wenn ein rechtkräftiges Urteil eine Korrektur erforderlich macht.“

 

Ob das Rechnungskorrekturverbot tatsächlich den vom Gesetzgeber beabsichtigten Erfolg erzielen wird, außergerichtliche und gerichtliche Verfahren zu erleichtern und zu beschleunigen und damit auch die Sozialgerichtsbarkeit zu entlasten, oder ob es zu einer Klagezunahme kommen wird, weil eine Rechnungskorrektur anders kaum noch zu bewirken ist, bleibt abzuwarten.

 

2.         Das Rechnungskorrekturverbot in der Praxis

Unabhängig von Erwägungen zum Verfahren stellt das Rechnungskorrekturverbot Krankenhäuser vor strategische Entscheidungen, Prozesse in Medizincontrolling und Patientenmanagement in diesem neuen Kontext zu überprüfen und ggf. neu auszurichten. Das Rechnungskorrekturverbot führt faktisch dazu, dass eine hohe Kodier- und Dokumentationsqualität sich auf die Liquidität auswirken kann. Werden nur solche Diagnosen, Operationen, Prozeduren etc. kodiert, die sich anhand der Behandlungsdokumentation MDK-fest nachweisen lassen, dürften – dies lehrt die Praxis – einige erlösrelevante Diagnosen und Behandlungen bei einer zeitnah nach der Entlassung erfolgten Abrechnung nicht kodierbar sein, weil z. B. externe Befunde noch nicht in der Behandlungsdokumentation vorliegen.

 

Die strategische Entscheidung lässt sich im Wesentlichen auf die Fragen reduzieren,

  1. ob auf Kosten der Liquidität, aber im Interesse einer hohen Kodier- und Dokumentationsqualität mit der Abrechnung gewartet wird, bis die Behandlungsdokumentation vollständig und MDK-fest ist,
  2. ob im Interesse der Liquidität auf der Grundlage unvollständiger, nicht MDK-fester Behandlungsdokumentationen abgerechnet wird, oder
  3. ob die Prozesse in Medizincontrolling und Patientenmanagement so optimiert werden, dass der Behandlungsfall zeitnah nach der Entlassung des Patienten auf der Grundlage einer vollständigen, MDK-festen Behandlungsdokumentation abgerechnet werden kann.

 

Auf die Betrachtung dieser Fragen dürfte die ab 2022 variable Prüfquote des § 275c Abs. 2 SGB V und die Aufschläge auf Erstattungen durch das Krankenhaus (sog. Strafzahlungen) des § 275c Abs. 3 SGB V nicht ohne Einfluss sein. Erschwerend kommt gewiss hinzu, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft sich noch nicht auf eine neue Prüfverfahrensordnung einigen konnten.

Solange sich der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft noch nicht auf eine PrüfvV verständigt haben, dürften auch im laufenden Jahr 2020 – auch nach erfolgter Abrechnung – noch Kodieränderungen und Rechnungskorrekturen vorgenommen werden. Zum Teil fordern die Krankenkassen selbst dazu auf, zum Teil tolerieren sie dieses Vorgehen, wenn sie vorab informiert werden. Auf ein baldiges Ende dieses derzeitigen Vorgehens und ein „Scharfschalten“ des Nachkodierverbots sollten Krankenhäuser indes vorbereitet sein.

 

3.         Lösungsansätze

Wie Prozesse in Medizincontrolling und Patientenmanagement optimiert werden können, lässt sich nicht pauschal sagen, dazu bedarf es einer eingehenden Analyse der Abläufe im Krankenhaus. Besonders betrifft dies die Verfügbarkeit der für eine adäquate Kodierung notwendigen Informationen und das Aktenmanagement; dabei ist der sehr unterschiedliche Grad der Digitalisierung (Stichwort: elektronische Patientenakte, softwaregestützte „Just-in-time“-Kontrollen) zu berücksichtigen. Auch das schon seit längerer Zeit diskutierte und propagierte fallbegleitende Kodieren kann einen praktikablen Ansatz darstellen, zeitnah und belegbar zu dokumentieren. Dies ist aber primär von den personellen Ressourcen abhängig, braucht vor allem Zeit und zudem die Kooperation in den klinischen Bereichen. Pauschal lässt sich altbewährtes wiederholen; nämlich die Notwendigkeit einer zeitnahen, vollständigen Dokumentation durch alle an der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen, nicht nur des ärztlichen und pflegerischen Dienstes.

 

Sehr unterschiedlich und nicht pauschal zu beantworten ist indes, ob die Anforderungen an die Dokumentation aus Sicht von Medizincontrolling und Patientenmanagement mit den diesbezüglichen Kenntnissen der an der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen übereinstimmen.

 

Es stellt sich letztlich die Frage, wie die sehr speziellen Kenntnisse von Medizincontrolling und Patientenmanagement schon vor der Entlassung so in die Nähe der Patienten gebracht werden können, dass die Behandlungsdokumentation bei der Entlassung auch nach den Maßstäben von Medizincontrolling und Patientenmanagement vollständig und MDK-fest ist.

Aufgrund unserer langjährigen praktischen Erfahrungen im operativen und strategischen Medizincontrolling können wir Experten der ENDERA-Gruppe GmbH Ihr Haus bei der Analyse und, sofern erforderlich, Optimierung der Prozesse in Medizincontrolling und Patientenmanagement, aber auch in den klinischen Bereichen hin zu einer optimalen Abrechnung beraten und unterstützen.

 

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